Техника биомикроофтальмоскопии (С. Антон Вурдафт — Terra-Ophthalmica)

Памятка для начинающих биомикроофтальмоскопистов

Данная статья скопирована с блога Антона Вурдафта — создателя проекта Terra-Ophthalmica

Целью данной памятки является восполнение пробела в русскоязычной литературе по технике одного из самых важных для офтальмолога навыков. Данная памятка адресована в первую очередь интернам и ординаторам-офтальмологам, впервые заинтересовавшимся техникой офтальмоскопии с помощью щелевой лампы. Не исключено, что памятка окажется полезной и практикующим врачам.

Антон Вурдафт

Асферическая высокодиоптрийная линза. В данном случае – Поиск-ТР, 60Д

Биомикроофтальмоскопия — это осмотр глазного дна с помощью щелевой лампы и высокодиоптрийной линзы. Синонимы техники: непрямая офтальмоскопия со щелевой лампой, офтальмоскопия с асферическими линзами, фундускопия со щелевой лампой. Используются стандартные линзы +60Д, +78Д, +90Д и более сильные. Такой метод офтальмоскопии является одним из самых трудных, но является стандартом в офтальмологическом осмотре. Метод даёт самую чёткую картину глазного дна (изображение увеличенное, объёмное и очень яркое).

Офтальмоскопия со щелевой лампой и линзой позволяет осматривать глазное дно как на широкий, так и на узкий зрачок. Последнее, разумеется, гораздо труднее для начинающего офтальмоскописта. Кроме того осмотр на узкий зрачок менее информативен — при осмотре со стандартными линзами крайнюю периферию рассматривать затруднительно.

Принцип биомикроофтальмоскопии аналогичен осмотру других частей глаза со щелевой лампой. На глазном дне фокусируется щель света, с помощью которой производится поэтапный осмотр сетчатки. Всё, что находится вне зоны световой щели — освещено плохо, либо вообще не освещено.

 
Данное фото иллюстрирует тот факт, что при биомикроофтальмоскопии мы получаем только щелевидное изображение. Осветить всё глазное дно одновременно, увы, со щелевой лампой не получится. Поэтому приходится сканировать сетчатку этой щелью поэтапно. Заметьте, ненужные блики сдвинуты в левую сторону, скорее всего простым наклоном линзы.

Подготовка к исследованию:

— Затемните комнату насколько это возможно

— По возможности локти должны быть удобно фиксированы на столе или подставке

— При необходимости — используйте медикаментозный мидриаз (тропикамид, фенилэфрин, или их комбинация)

Длинная подставка под локоть особенно важна офтальмологам с короткими руками. Доктора с длинными руками могут использовать в качестве подставки простой футляр от асферической линзы.

Настройка щелевой лампы:

— Удобнее всего начинать изучение методики с увеличением x15 или меньше (например, х10). Чем выше увеличение на лампе, тем труднее начинающему офтальмоскописту ориентироваться в пучине глазного дна и настраивать фокус.

— Настройте щель света. Чем уже зрачок, тем уже должна быть щель. Высота щели не столь принципиальна. Расширить щель можно по ходу исследования.

— Настройте яркость щели света на удобном для Вас и комфортном для пациента уровне. Чем ярче свет, тем ярче будет изображение глазного дна. И наоборот, чем менее ярок будет свет — тем более тусклое изображение будет получаться.

— Высоту, ширину щели, а также яркость света можно убавлять при обследовании беспокойных пациентов и пациентов с выраженной светобоязнью.

— Осветитель и окуляры микроскопа должны совпадать по оси (90 градусов к пациенту).

— До начала исследования сфокусируйте щель света на центре зрачка.

Настройка пациента:

— Пациент фиксирует подбородок и лоб до упора

— Пациент фиксирует глаза прямо либо в той позиции, которая требуется исследователю

— Зафиксируйте щель на центре зрачка после фиксации взора пациента

— Зафиксируйте кисть с линзой на щеке пациента или на лобоупорнике

— Удобнее исследовать правый глаз пациента с линзой в вашей левой руке, и наоборот.
У новичка есть большой соблазн держать линзу только одной, привычной рукой (т.е. у правшей — левой), и манипулировать щелевой лампой другой рукой, также привычной (т.е. у правшей — правой). Соблазн этот многие не преодолевают, и приучают себя производить осмотр одной рукой. Что на самом деле не есть удобно, по следующим причинам. Основное неудобство заключается в том, что при сочетании выраженной переносицы у пациента и необходимости детального осмотра верхне- и нижне-носовой периферии левого глаза линза  не имеет должной амплитуды движений. И в этих особо неудобных случаях приученному работать одной рукой приходится осматривать периферию с помощью трёхрезкальной линзы. Кроме того, неудобство состоит в том, что пациенту нечем фиксировать взгляд при осмотре левого глаза (своей ладонью левой руки вы полностью перегораживаете его незасвечиваемый глаз). Не смотря на то, что 99% пациентов без особых трудностей можно осмотреть и одной рукой, лучше с самого начала учиться манипулировать лампой обеими руками. Для того, чтобы успешно освоить биомикроофтальмоскопию другой рукой, необходимо научиться свободно манипулировать лампой не ведущей рукой. Именно в манипуляции лампой ключ к успеху (подъём, опускание осветителя, отодвигание и пододвигание лампы, вращение осветителя).

— Линза обхватывается указательным и большим пальцами, остальные помогают наклонять линзу или отодвигать веки

— Линза устанавливается в проекции центра зрачка

— Отодвиньте линзу от глаза примерно на 5-10 мм

— В случае, если линза — двойная асферика — не принципиально, какой стороной оборачивать её к пациенту; в остальных случаях буквы на ободке должны быть обращены своей верхней частью к исследователю — в этом случае по краям изображения будет меньше искажений (см. ободок линзы на след. схеме)

 
Данное фото показывает, где находится получаемое изображение глазного дна в пространстве – оно находится между объективом микроскопа и линзой. Буквы на ободке линзы своей верхней частью обращены в сторону доктора. См. пояснение в тексте.

Процесс исследования:

— Пациент смотрит в ту сторону, в которую ему указал врач

— Линза установлена по центру зрачка на расстоянии 5-10 мм

— Осветитель вместе с микроскопом придвинут к пациенту до фокуса роговицы или зрачка

— Щель сфокусирована по центру зрачка

— Осветитель с микроскопом потихоньку отодвигается от пациента. Фокус смещается сначала на роговицу, затем на линзу, и наконец — получается висячее в воздухе изображение глазного дна. Через месяц практики поймать изображение глазного дна не будет проблемой, и вы не будете задумываться, в какую сторону двигать щелевую лампу, и не переборщили ли вы.

— Изображение «висит» между линзой и объективом микроскопа щелевой лампы (см. фото выше)

— Производится поэтапное сканирование необходимых участков глазного дна

Об изображении глазного дна:

— Изображение глазного дна — обратное (перевёрнутое слева направо и одновременно сверху вниз). Соответственно, найдя что-нибудь сверху изображения, мы должны понимать, что на самом деле это «что-нибудь» находится снизу этого участка сетчатки. Найдя что-нибудь в левой части кусочка изображения, мы должны понимать, что это «что-нибудь» располагается на самом деле в правой части этого кусочка изображения.

Главной иллюстрацией этой «обратности» изображения является тот факт, что зрительный нерв, анатомически располагающийся медиальнее (ближе к носу), чем макула, на получаемых изображениях всегда располагается латеральнее (височнее) макулы. Этот момент можно имитировать с помощью простого яйца.

 
Глазное дно левого глаза (яйца) в фас (как мы видели бы его, разрезав глаз). Как и положено левому глазу, диск зрительного нерва располагается ближе к носу, чем макула.
 
Глазное дно того же левого глаза (яйца) при использовании дополнительной собирательной линзы. В данном случае использована линза +18,0Д, но принцип переворачивания изображения тот же и с более сильными линзами. Можно заметить, что макула и диск зрительного нерва поменялись местами и перевернулись вверх тормашками. Это и называется обратным изображением.

— При зарисовке в истории болезни или карточке изменений глазного дна можно избежать неразберихи, если просто зарисовать изображение так, как оно было видно через линзу, но при этом перевернув лист на 180 градусов (сверху вниз). Однако эта рекомендация для ленивых, и по сути немного деструктивная. Упражняться в ментальной гимнастике – полезно. Делать это можно и нужно прямо во время исследования с линзой (каждый раз про себя проговаривая, в какой на самом деле области сетчатки вы сейчас находитесь). Зарисовывать надо так, как вы это поняли. Опыт сделает это рутиной.

— Площадь глазного дна, видимая одномоментно, зависит от преломляющей силы асферической линзы. Чем сильнее линза, тем больший участок глазного дна попадает в одно изображение. Соответственно, наиболее крупное изображение получается при использовании линзы +60Д, а наиболее мелкое изображение получается при использовании линз от 90Д и выше. Соответственное преимущество более сильных линз — они позволяют осмотреть за один раз больший участок глазного дна. Это удобно при исследовании на узкий зрачок.

— Поле зрения, видимое при исследовании, зависит не только от силы линзы, но и от кооперации пациента. Чем точнее пациент выполняет команды по фиксации глаза, тем больше глазного дна мы можем созерцать.

— Наиболее удобным порядком исследования глазного дна является исследование сначала зрительного нерва (пациент своим глазом фиксирует противоположное ухо врача), затем исследуется макула (пациент смотрит прямо на щель), затем исследуется периферия глазного дна.

— Наиболее удобным для начинающего офтальмоскописта порядком исследования периферии глазного дна является осмотр его по кругу, в 8 меридианах, начиная с 12 часов (пациент смотрит вверх), и идя по часовой стрелке по кругу.

Альтернативным вариантом, который требует более чёткого понимания «обратности» изображения, является исследование сначала верхних трёх меридианов периферии, затем горизонтальных двух, и затем нижних трёх.

— Начинающему офтальмоскописту трудно понять, какой участок глазного дна он видит при фиксации взора пациента в определённой позиции. На помощь приходит довольно простой факт: вы видите тот участок глазного дна, в сторону которого смотрит пациент.

Пациент смотрит вниз — мы видим нижнюю периферию. Пациент смотрит вверх — мы видим верхнюю периферию. Пациент смотрит влево правым глазом — мы видим его носовую периферию. Пациент смотрит вниз+вправо своим правым глазом — мы видим его нижне-височную периферию. Ничего сложного. Для иллюстрации можно посмотреть глазное дно того же яйца.

 
Глазное дно левого глаза. Пациент фиксирует взгляд прямо на осветитель. В центре изображения получится макула.
 
Глазное дно левого глаза. Пациент фиксирует своим яйцеподобным глазом левое ухо врача. Таким образом в центре изображения получился диск зрительного нерва.
 
Пациент смотрит вверх. В центр изображения выезжает верхняя периферия, которая обычно обозначается подобно циферблату – «12 часов».
 
Пациента попросили посмотреть вниз. В поле зрения попала нижняя периферия (обозначают как «6 часов»)
 
Пациента попросили посмотреть влево. Соответственно, так как это левый глаз, мы наблюдаем его височную периферию (обозначается как «3 часа»)
 
Ну и в заключении пациент своими глазами посмотрел направо. Т.к. это левый глаз, то мы увидели его носовую периферию (обозначается как «9 часов»)
 
А вот что происходит с верхней периферией при осмотре через собирательную линзу (см. следующее фото)
 
При осмотре верхней периферии с собирательной линзой – получаемое изображение, как видите, содержит участок верхней периферии, перевёрнутый сверху вниз и слева направо (на данном фото из-за обратного изображения граница «зрачка» – снизу, а не сверху, как на фото сверху)

— Чтобы избегать артефактных бликов — достаточно слегка наклонить линзу в любую удобную сторону, стараясь не терять при этом изображение сетчатки (см. фото №2 сверху).

— Чтобы залезть чуть-чуть дальше на периферию, нужно слегка наклонить линзу в сторону, в которую отведён глаз пациента. Это также уменьшит количество искажений на краю изображения.

 
Первая позиция – линза расположена прямо (пациент также смотрит прямо). Вторая позиция – пациент смотрит вниз, врач одним пальцем чуть приподнимает верхнее веко, а двумя другими – немного наклоняет линзу вниз, чтобы чуть-чуть увеличить поле обзора и уменьшить искажения. Аналогичным образом поступают и с остальными фиксациями взора. При фиксации взора вверх, например, линза наклоняется вверх; при фиксации взора влево – линза также наклоняется в ту же сторону.

Узкий зрачок:

Детали заднего полюса глазного дна и экватора видны достаточно хорошо, но количество артефактных рефлексов увеличивается. Крайняя периферия не видна. Некоторый объём получается со зрачком от 4-5 мм и шире. Однако требуется точная центрация линзы. Рефлексов меньше и поле зрения больше, если используется приём с наклоном линзы (см. выше). Кроме того, количество рефлексов меньше в случае дополнительного сужения щели.

Узкий зрачок позволяет легко рассмотреть задний полюс (диск и макулу), хотя не всегда в объёмном варианте. Чтобы рассмотреть диск – как обычно требуется, чтобы пациент фиксировал свой правый глаз на правом ухе врача, или левый глаз на левом ухе врача, если нужен диск левого глаза. При сильно узких зрачках бывает необходимо фиксировать глаз пациента немного дальше от уха («мимо уха»). Малейшее сомнение в природе находок требует повторного осмотра на широкий зрачок (особенно это касается макулярных проблем).

О линзах:

— Рабочее расстояние зависит от силы линзы:

90 Д – 11 мм (до глаза)

78 Д – 13 мм

60 Д – 16 мм

Расстояние высчитывается по старой доброй формуле (100/сила линзы в диоптриях).

О схеме глазного дна:

— При осмотре глазного дна можно выделить диск зрительного нерва, макулу, задний полюс, среднюю периферию, экватор, крайнюю периферию и зубчатую линию.

 
Данная схема отображает условное деление глазного дна на сегменты. Задний полюс (posterior pole) включает в себя диск зрительного нерва, макулу, и узкий участок сетчатки вокруг них. За задним полюсом идёт средняя периферия (mid periphery), которая переходит в крайнюю периферию (farperiphery). Границей между средней и дальней перифериями служит экватор сетчатки. Это воображаемая линия, проходящая кзади от лимба на 14-15 мм и соединяющая ампулы вортексных вен (коих может насчитываться от 4 до 15). Крайняя периферия сетчатки оканчивается зубчатой линией (ora serrata) – последней инстанцией «чувствительной» сетчатки.  Важно помнить, что глаз является «шариком», и поэтому зубчатая линия находится ближе всего к передней части глаза, а макула – является задней его частью. Соответственно, как это ни прискорбно,  крайняя периферия залегает ближе к доктору, чем средняя периферия.

 

 
Данное фото, полученное на фундускамере, идеально показывает соотношение экватора и заднего полюса. Те несколько ампул вортексных вен, что видны сверху – условно являются проекцией линии экватора сетчатки, разделяющего среднюю периферию (ближе к заднему полюсу) и крайнюю периферию (ближе к зубчатой линии).Антон Вурдафт, 12/2013
Скачать памятку в виде отдельного файла можно здесь.Источники:- S.Barnard, A.Field, «Slit Lamp Indirect Ophthalmoscopy», American Academy of Optometry,http://www.academy.org.uk/tutorials/volklens.htm— «Practical Ophthalmology — A Manual for Beginning Residents», 5th ed., American Academy of Ophthalmology, 2005- James Benjamin, «Ophthalmology Investigation and Examination Techniques», 2006- Контактные диагностические линзы и фиксация локтя:http:// terra-ophthalmica . blogspot .com/2012/06/blog-post_21.html- Rosalind A. Stevens, Patrick J. Saine, Marshall E. Tyler, «Stereo atlas of fluorescein and indocyanine green angiography», 1999

— William L. Jones, «Peripheral Ocular Fundus (Third Edition)», 2007

— Vortex Veins and Blonde Fundus,http://www.optos.com/RecognizingPathology/pages/Visualization/VortexVeins-8.html

Поделиться в соц. сетях

Опубликовать в Google Plus
Опубликовать в Одноклассники
Опубликовать в Яндекс
Поделитесь своим мнением
Для оформления сообщений Вы можете использовать следующие тэги:
<a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>

Навигация

Предыдущая статья: ←

Следующая статья:

Связаться со мной можно здесь: vk.com/dr.isakov